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Uso exclusivamente educativo: la FENa no diagnostica por sí sola la causa de la LRA
La excreción fraccional de sodio es un cálculo, no un sistema de decisión clínica. Puede apoyar el razonamiento a pie de cama en la lesión renal aguda, pero no puede determinar si un paciente tiene azotemia prerrenal, necrosis tubular aguda, obstrucción, glomerulonefritis, lesión renal asociada a sepsis, fisiología hepatorrenal o lesión medicamentosa. Úsese solo con el cuadro clínico completo: constantes vitales, valoración del volumen, diuresis, cronología de medicación, análisis de orina, microscopía, tendencia de la química sérica, hemodinámica, pruebas de imagen cuando estén indicadas y los protocolos locales de nefrología o cuidados intensivos.
Cálculo de FENa de un vistazo
Fórmula: FENa (%) = (sodio en orina × creatinina sérica) / (sodio sérico × creatinina en orina) × 100.
Las unidades de creatinina importan: la creatinina sérica y urinaria deben convertirse a la misma unidad antes de calcular el cociente.
Bandas clásicas: por debajo del 1 % sugiere fisiología prerrenal, 1-2 % es indeterminado y por encima del 2 % sugiere lesión tubular intrínseca.
Límite clínico: los diuréticos, la ERC, la sepsis, la obstrucción, la exposición al contraste y los mecanismos mixtos de LRA pueden hacer que el resultado sea engañoso.
# Qué mide la excreción fraccional de sodio
La excreción fraccional de sodio estima el porcentaje de sodio filtrado que aparece en la orina. De forma simplificada, compara el manejo del sodio con el manejo de la creatinina. La creatinina se utiliza como marcador de filtración, mientras que el sodio refleja la reabsorción tubular. Si la perfusión renal está reducida y la función tubular está intacta, el riñón suele conservar sodio de forma intensa, produciendo una concentración baja de sodio en orina y una FENa baja. Si las células tubulares están lesionadas, la reabsorción de sodio puede estar alterada y la FENa puede aumentar.El cálculo se popularizó porque puede realizarse con valores séricos y de orina aislada disponibles de forma habitual. Se discute sobre todo en la lesión renal aguda, cuando los clínicos intentan distinguir un patrón prerrenal de una lesión tubular intrínseca. El resultado no es una medición directa del flujo sanguíneo renal, de la viabilidad tubular ni del pronóstico renal. Es una pista fisiológica que puede ser útil cuando la probabilidad preprueba y las condiciones de muestreo son adecuadas.- FENa
- Excreción fraccional de sodio, expresada como el porcentaje de sodio filtrado excretado en la orina.
- Fisiología prerrenal
- Patrón en el que la reducción de la perfusión renal efectiva conduce a la conservación de sodio y agua si los túbulos aún pueden responder.
- LRA intrínseca
- Lesión renal originada en el parénquima renal, incluyendo la lesión o necrosis tubular aguda.
- Orina aislada
- Muestra única de orina utilizada para el sodio y la creatinina urinarios en lugar de una recogida de orina cronometrada.
- Normalización por creatinina
- Uso de la creatinina en el cociente para tener en cuenta la concentración de la orina y los efectos de filtración.
| Parámetro | Unidades habituales | Por qué es necesario | Comprobación práctica |
|---|---|---|---|
| Sodio sérico | mEq/L o mmol/L | Representa la concentración de sodio filtrado | Usar un valor sérico cercano al momento de la muestra de orina |
| Sodio en orina | mEq/L o mmol/L | Muestra el sodio que aparece en la orina | Puede alterarse por diuréticos o administración de suero salino |
| Creatinina sérica | mg/dL o µmol/L | Parte de la normalización de la filtración | Convertir a la misma unidad que la creatinina en orina |
| Creatinina en orina | mg/dL o µmol/L | Ajusta la concentración de la orina | Una orina muy diluida puede aumentar la incertidumbre |
# Cómo interpretar las tres zonas de FENa
Inferior al 1 %
Respalda de forma clásica la fisiología prerrenal en un paciente oligúrico que no ha recibido diuréticos y que conserva la reabsorción tubular de sodio intacta.
- Pensar en reducción del volumen circulante efectivo
- Buscar sedimento urinario anodino o cilindros hialinos
- Confirmar con hemodinámica y respuesta clínica
1 % a 2 %
Zona de solapamiento donde la interpretación basada en una sola cifra es especialmente débil y la fisiología mixta es frecuente.
- El contexto repetido importa más que el decimal exacto
- Revisar el momento de la toma y los líquidos recientes
- Utilizar la microscopía urinaria y la trayectoria
Superior al 2 %
A menudo respalda la disfunción tubular intrínseca, incluida la lesión tubular aguda, cuando el contexto clínico encaja.
- Puede aparecer en NTA
- También puede reflejar diuréticos o pérdida de sal
- No ignorar la obstrucción ni la enfermedad glomerular
La FENa es más frágil tras la administración de diuréticos
Los diuréticos de asa y tiazídicos aumentan la excreción urinaria de sodio por diseño. Si el sodio en orina se mide después de la exposición a diuréticos, la FENa puede parecer alta incluso cuando la perfusión renal efectiva está reducida. En ese contexto, los clínicos pueden considerar la excreción fraccional de urea, la microscopía urinaria, la evaluación hemodinámica y la cronología de la medicación, pero ningún índice urinario aislado resuelve completamente el problema.
<1 % umbral prerrenal clásico
1-2 % zona de solapamiento
>2 % umbral intrínseco clásico
88,4 µmol/L por 1 mg/dL de creatinina
# Conversión de unidades y errores frecuentes de cálculo
El sodio es sencillo porque mEq/L y mmol/L son numéricamente equivalentes para el sodio, un ion monovalente. La creatinina es la fuente habitual de error. Algunos laboratorios informan la creatinina sérica en mg/dL y la creatinina urinaria en mg/dL, mientras que otros usan µmol/L. La FENa es un cociente, por lo que la unidad absoluta elegida importa menos que usar la misma unidad de creatinina tanto en el numerador como en el denominador. Esta calculadora convierte internamente la creatinina a mg/dL antes de calcular.| Conversión | Fórmula | Ejemplo |
|---|---|---|
| Creatinina mg/dL a µmol/L | mg/dL × 88,4 | 2,0 mg/dL = 176,8 µmol/L |
| Creatinina µmol/L a mg/dL | µmol/L / 88,4 | 177 µmol/L = 2,0 mg/dL |
| Sodio mEq/L a mmol/L | mismo valor numérico | 140 mEq/L = 140 mmol/L |
| FENa porcentaje | cociente × 100 | cociente 0,006 = 0,6 % |
Usa muestras pareadas siempre que sea posible
La FENa es más coherente cuando las muestras de sangre y orina representan el mismo momento fisiológico. Una muestra de orina recogida antes de la administración de líquidos, vasopresores, diuréticos o contraste puede contar una historia distinta a la de una muestra de sangre extraída horas después. Cuando las marcas temporales difieran, documenta la secuencia antes de tratar el valor decimal como significativo.Ejemplo práctico
Supongamos que el sodio sérico es de 140 mEq/L, el sodio en orina es de 20 mEq/L, la creatinina sérica es de 2,0 mg/dL y la creatinina en orina es de 120 mg/dL. FENa = (20 × 2,0) / (140 × 120) × 100 = 0,24 %. En el marco clásico de enseñanza, esto está por debajo del 1 % y respalda la conservación de sodio. No demuestra depleción de volumen; debe compararse con la presentación del paciente y los hallazgos urinarios.
# Cuándo la FENa es menos fiable
- Uso reciente de diuréticos: el sodio en orina puede aumentar independientemente del estado de perfusión, elevando la FENa.
- Enfermedad renal crónica: el manejo tubular basal y la cinética de la creatinina pueden no ajustarse a las asunciones clásicas.
- Sepsis y enfermedad crítica: el flujo sanguíneo renal, la función tubular, la inflamación, los vasopresores y los líquidos pueden producir una fisiología mixta.
- Glomerulonefritis aguda: puede haber retención de sodio a pesar de la enfermedad renal intrínseca, produciendo una FENa baja.
- Obstrucción urinaria: las fases temprana y tardía pueden producir patrones de sodio urinario diferentes.
- Lesión por contraste o nefropatía pigmentaria: los índices urinarios pueden ser variables y no deben sustituir el estudio completo de la LRA.
Fortalezas y limitaciones de la FENa a pie de cama
Ventajas
- Utiliza valores rutinarios de sangre y orina aislada que suelen estar disponibles con rapidez.
- Proporciona un marco fisiológico para la conservación frente a la pérdida de sodio.
- Fácil de enseñar y transparente porque la fórmula es un cociente sencillo.
- Puede complementar la microscopía urinaria y la evaluación hemodinámica.
Desventajas
- La precisión depende mucho del momento, los fármacos y la selección clínica.
- Una FENa baja puede aparecer en algunas enfermedades renales intrínsecas, incluida la glomerulonefritis.
- Un único punto de corte puede ocultar el solapamiento entre procesos prerrenales e intrínsecos.
- No puede identificar la causa de la lesión tubular ni determinar el tratamiento.
La FENa debe acompañarse de la microscopía urinaria
El sedimento urinario a menudo añade información que la FENa no puede proporcionar. Los cilindros granulosos de color marrón fangoso pueden respaldar la lesión tubular aguda; los cilindros hemáticos pueden sugerir glomerulonefritis; los cilindros leucocitarios pueden orientar hacia nefritis intersticial o pielonefritis. Una FENa baja o alta sin revisión del sedimento es un argumento más débil.
# Preguntas que los clínicos deben hacerse antes de confiar en la FENa
La utilidad de la FENa depende de si la muestra se recogió en condiciones que coinciden con la idea clínica original que sustentaba la prueba. Un escenario docente limpio es un paciente oligúrico con LRA de nueva aparición, sin exposición reciente a diuréticos, sin enfermedad renal crónica avanzada y con la pregunta de si existe reducción del volumen arterial efectivo frente a lesión tubular. Los pacientes hospitalarios reales suelen tener varias influencias concurrentes: resucitación con cristaloides, vasopresores, insuficiencia cardíaca, cirrosis, sepsis, antibióticos, contraste y diuresis cambiante. Cuanto más compleja es la fisiología, menos debe dominar un único valor de FENa la evaluación.- ¿Estaba el paciente oligúrico? La enseñanza clásica de la FENa funciona mejor en LRA oligúrica; la lesión no oligúrica puede producir índices urinarios menos predecibles.
- ¿Estaban pareadas las muestras de sangre y orina? Grandes diferencias temporales pueden mezclar dos estados fisiológicos, especialmente tras líquidos, diuréticos o vasopresores.
- ¿Se administraron diuréticos? La natriuresis farmacológica puede hacer que un proceso prerrenal parezca intrínsecamente perdedor de sodio.
- ¿Existe ERC o enfermedad renal del trasplante? El manejo tubular basal y la dinámica de la creatinina pueden diferir de las asunciones que sustentan el punto de corte.
- ¿Se ha excluido la obstrucción cuando corresponde? La LRA posrenal puede producir índices de sodio variables y debe abordarse anatómicamente, no solo con la FENa.
| Escenario | Posible comportamiento de la FENa | Por qué se necesita precaución |
|---|---|---|
| Vómitos o hemorragia antes de diuréticos | Con frecuencia inferior al 1 % | Respalda la conservación de sodio pero aún requiere confirmación clínica |
| Lesión tubular aguda tras shock prolongado | Con frecuencia superior al 2 % | Encaja con reabsorción tubular alterada pero no identifica la agresión |
| Glomerulonefritis | Puede ser inferior al 1 % | La enfermedad intrínseca puede mostrar retención de sodio |
| Insuficiencia cardíaca tratada con diuréticos | Puede ser superior al 1 % o al 2 % | El efecto del fármaco puede eclipsar la fisiología de la perfusión |
| Obstrucción temprana | Variable | Los electrolitos urinarios no sustituyen la ecografía vesical o la imagen cuando se sospecha |
Trata la discordancia como una señal para ir más despacio
Si la FENa contradice el cuadro clínico, no fuerces el diagnóstico para que encaje con el número. Revisa las marcas temporales, el registro de administración de medicación, el sedimento urinario, el balance de líquidos y si la elevación de la creatinina sigue evolucionando. Una FENa discordante a menudo significa que el paciente tiene una fisiología mixta o que la muestra se recogió después de que el tratamiento cambiara el manejo renal del sodio.# Cómo encaja la FENa en la evaluación de la LRA
La evaluación de la lesión renal aguda comienza con la pregunta clínica: ¿está reducida la perfusión renal, existe lesión renal intrínseca o está obstruido el flujo de orina? La FENa aborda solo una parte de esa pregunta: el manejo del sodio a nivel de la nefrona. No sustituye la comprobación de la tendencia de la diuresis, la presión arterial, las pérdidas de volumen, la fisiología de insuficiencia cardíaca o cirrosis, las exposiciones nefrotóxicas, el análisis de orina, la ecografía vesical, la ecografía renal cuando esté indicada y la respuesta seriada de la creatinina.Una forma útil de usar la FENa es preguntarse si concuerda con el resto del caso. Si el paciente tiene hipotensión, pérdida de líquidos gastrointestinal, sedimento anodino, sin exposición a diuréticos y una FENa inferior al 1 %, el resultado respalda el modelo de trabajo. Si el paciente tiene sepsis, vasopresores, diuréticos de asa, cilindros granulosos y una FENa del 1,4 %, el valor indeterminado no debe frenar un manejo más amplio. La discordancia suele ser la parte más educativa de la prueba.Conclusión clínica
La FENa se trata mejor como una pista fisiológica a pie de cama. Por debajo del 1 %, 1-2 % y por encima del 2 % son bandas docentes útiles, pero el valor solo adquiere significado cuando se empareja con el momento del muestreo, la exposición a fármacos, la microscopía urinaria, la hemodinámica y el diagnóstico diferencial completo de la LRA. Esta calculadora emplea intencionadamente un lenguaje interpretativo prudente porque la cifra debe respaldar el razonamiento clínico, no sustituirlo.